腸道準備藥物的臨床價值淺析

日前，北京普德康利獲得PLENVU^®中國區域銷售授權。PLENVU^®是聚乙二醇電解質散類腸鏡前腸道準備藥物。本藥物的引進將為中國患者的腸鏡檢查體驗帶來質的改善。

我國結直腸的發病率和死亡率逐年上升。2018中國癌癥統計報告顯示，我國家直腸癌發病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3位和第5位。新發病例37.6萬例，死亡病例19.1萬例。通過篩查可預防和早期診斷結直腸癌。

腸鏡檢查對于早期結直腸癌的檢出有著十分重要的作用，但患者腸道準備不充分，會嚴重干擾檢出率、延長腸鏡操作時間，增加患者痛苦。

目前國內腸道準備藥物目前臨床使用推薦程度有以下幾種：

• 聚乙二醇電解質散：應用廣泛，安全性高；需大量飲水，可能造成胃腸道不耐受，引起惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不良反應，依從性差；

• 鎂鹽：有引起腎功能損傷及腸黏膜炎癥、潰瘍、造成黏膜形態改變的可能性；

• 磷酸鈉：高滲性溶液，在腸道準備過程中常伴有大量的體液和電解質轉移，在一些特殊患者中易導致水電解質紊亂；

• 復方匹克硫酸鈉：推薦強度弱。在血容量偏低、正在使用大劑量利尿劑、充血性心力衰竭、晚期肝硬化及慢性腎臟疾病患者中應慎用；

• 甘露醇：在腸內被細菌酵解可產生爆炸性氣體(如甲烷和氫氣)，不建議治療性結腸鏡使用甘露醇進行腸道準備）

• 中草藥：薦中草藥制劑應與其他腸道清潔劑聯合使用以減少不良反應。

其中，聚乙二醇電解質散因其安全性高，適用人群廣泛而被推薦使用。特別是不會明顯影響水和電解質平衡，因為無腎臟負擔，對晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰患者也具有可靠的安全性。2006年美國胃腸內鏡學會（ASGE）、美國結直腸外科醫生協會（ASCRS）和美國胃腸內鏡外科醫師協會（SAGES）共同發布《結腸鏡檢腸道準備共識》指出PEG電解質溶液是一種更快速有效、耐受性更好的清腸方法，推薦級別為1A級。因為需要患者在短時間內大量飲水，且口味不佳，一般人很難完全按說明書推薦飲水用量服用，對此，小編的指導老師深有體會。普通患者可能會由于畏懼腸道準備過程推遲腸鏡檢查而貽誤了檢出和治療。

國內目前已上市的聚乙二醇電解質散品種分為Ⅳ類，其中第Ⅰ類到第Ⅲ類成分無明顯差別，僅在處方用量上有極細微的區別。小編不太清楚CDE在審評的時候把它們分為4類的具體意義。這個坑，在如今參比制劑這個問題上依然糊里糊涂，做出妥協又懸而不決方案。

國內已上市聚乙二醇電解質散要求在2小時內服用達到的2L（約等于4瓶礦泉水）。第Ⅳ類雖然規格降低為小袋，但要求每隔10~15分鐘服用250ml，直至排除清水樣便，最多不超過3L。在臨床使用上，排出清水樣便因各人體質不同而時間有長短，用量的不確定也造成腸道準備好的時間不確定，對腸鏡開展時間造成一定干擾。 

PLENVU^®于2017年9月在歐洲首次獲批上市，在24個國家銷售；2018年5月在美國獲批上市。用于成人腸道清潔的準備。通過3個Ⅲ期臨床試驗，充分證明了它的有效性和安全性。其顯著特點是低容量的給藥方案：分次給藥，總給藥1L。這一給藥方案使得患者每次口服藥物量降低到500ml（約等于一瓶礦泉水），其后在半小時內自由飲用澄清液體500ml，大大降低了患者服藥的負擔，對口感的改良改善了服用藥物時的體驗，提高了患者用藥的依從性。PLENVU^®還開展了肝腎功能不全患者的臨床試驗，彌補了國內已上市聚乙二醇電解質散缺乏的肝腎功能不全患者安全性數據。

《藥品管理法》中第十六條明確指出：國家支持以臨床價值為導向，對人的疾病具有明確或者特殊療效的藥物創新，鼓勵具有新的治療機理、治療嚴重危及生命的疾病或者罕見病、對人體具有多靶向系統性調節干預功能等的新藥研制，推動藥品技術進步。新化學藥品注冊分類中，將5.1類藥物定義為：境外上市的原研藥品和改良型藥品申請在境內上市。改良型藥品應具有明顯臨床優勢。

在新的法規環境下，對于改良型藥品不可再抱有為改而改的思維，像聚乙二醇電解質散（Ⅰ-Ⅳ）這種歷史產物忽略了藥品改良的真正意義：在臨床使用或給藥途徑等方面切實能夠改善患者診療體驗、提高治療效果和為患者帶來用藥便利。

相信PLENVU在腸道準備藥物的管線中，以其明顯的臨床優勢，能夠獲得患者和臨床醫生的認可。

撰稿人：劉佳　熊文薈 

指導人：陳維生

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